L’infertilité est un problème de santé publique. En effet, 15 % des couples sont infertiles (Huhtaniemi et al., 2018; Krausz and Riera-Escamilla, 2018). Les causes peuvent être masculine féminine ou mixte. La prise en charge thérapeutique de ces couples infertiles fait en général appel à des techniques de Fécondation in vitro quand le bilan de faisabilité le permet. Les couples peuvent avoir une Fécondation in vitro (FIV). Le taux de grossesse en FIV est de 22-24% par cycle. Il dépend de plusieurs facteurs folliculaires (Drakopoulos et al., 2020).

Parmi les étiologies des infertilités féminines, L’insuffisance ovarienne primitive (IOP) et la diminution de la réserve ovarienne (DOR) sont les principales étiologies.

Dans la littérature on trouve plusieurs terminologies attribuées à l’IOP:

• Aménorrhée hypergonadotrophique,
• Hypogonadisme hypergonadotrophique,
• Ménopause prématurée,
• Dysgénésie ovarienne,
• Insuffisance ovarienne primitive,
• Défaillance ovarienne prématurée (POF),
• Dysfonction ovarienne prématurée,
• Insuffisance ovarienne prématurée.

Pour nos articles nous avons retenons la terminologie « insuffisance ovarienne primitive –IOP ».

Définition de L’IOP:

C’est un syndrome observé chez la femme <40 ans aboutissant le plus souvent à une infertilité définitive. Il existe cependant des IOP fluctuantes avec fonction ovarienne réversible. Il peut donc persister un capital folliculaire méconnu. L’appréciation du capital folliculaire résiduel est un élément essentiel du pronostic de fertilité et doit conduire à un conseil thérapeutique approprié.

Fréquence des IOP: 

La prévalence de cette affection est estimée entre 1 et 5 % de la population féminine (De Vos et al., 2010; Huhtaniemi et al., 2018) et elle semble varier en fonction de l’âge ainsi que l’origine ethnique :

– Selon l’âge : cette pathologie touche une femme sur 10.000 âgées de moins de 20 ans, une femme sur 1000 âgées de moins de 30 ans et une femme sur 100 âgées de moins de 40 ans.

– Selon l’origine ethnique : l’étude SWAN (Study Women’s Health Across the Nation) aux Etas Unis, portant sur 11 652 femmes, a mis en évidence une prévalence moindre de l’IOP chez les japonaises (0,1%) et les chinoises (0,5%) par rapport aux caucasiennes (1%) et aux africaines (1,4%).

– Au Maghreb : il n’existe malheureusement pas de données officielles ou d’études sur la prévalence des IOP dans la région.

Pourquoi il ne faut pas confondre insuffisance ovarienne et diminution de la réserve ovarienne ?

La diminution de la réserve ovarienne (DOR) est également un problème majeur d’infertilité féminine. Elle se définit par un taux d’AMH <1.2 ng/ml et/ou un compte de follicule antraux (CFA) <5 chez une femme âgée de moins de 35 ans mais sans troubles du cycle (Drakopoulos et al., 2020). Même si cela semble relativement simple, la confusion entre la DOR de l’IOP est quotidiennement retrouvée et on en parle aujourd’hui pour rappeler la différence pour au moins trois raisons :

• La première est que la démarche étiologique n’est pas identique,
• La deuxième est que la prise en charge et le pronostic de fertilité sont différents,
• La troisième est que le traitement hormonal est différent.

Néanmoins, ces patientes avec DOR peuvent en effet dans certains cas être considérés comme des formes précoces d’IOP.

Quelles sont les causes des ménopause précoces ?

Sur le plan étiologique, plusieurs causes peuvent être à l’origine de l’IOP /DOR notamment iatrogéniques (chimiothérapie, irradiation, chirurgie), auto-immune, virales etc… Cependant et malgré un bilan clinique, biologique et échographique extensif, 70-80 % des cas d’IOP restent de cause inconnue (De Vos et al., 2010; Huhtaniemi et al., 2018). Parmi les IOP de cause inconnue, on estime de 20 à plus de 40% le pourcentage d’IOP de cause génétique dans cette population (Huhtaniemi et al., 2018).

Les causes génétiques peuvent être classées en trois catégories :

i) IOP liées à une anomalie chromosomique. Il s’agit en particulier des aneuploïdies impliquant le chromosome X, avec la fréquence élevée du syndrome de Turner (1/2500), des mosaïques et translocations. L’étude du caryotype est réalisée de façon systématique.

ii) L’IOP secondaire à une prémutation du gène FMR1. Le gène FMR1 (fragile X mental retardation) est situé sur le bras long du chromosome X en Xq27.3. Ce gène est associé au syndrome de l’X fragile, une maladie héréditaire dominante liée à l’X, qui associe une déficience intellectuelle plus ou moins sévère, des signes physiques auxquels peuvent s’ajouter également des troubles du comportement. Des études ont montré qu’environ 6 % des femmes ayant une IOP sont porteuses d’une prémutation dans le gène FMR1 (Allingham-Hawkins et al., 1999) et que 20 % des femmes ayant une prémutation développent une IOP (Hagerman and Hagerman, 2002).

iii) causes géniques comme BMP15, NOBOX, STAG3, MCM8, MCM9….(Huhtaniemi et al., 2018).

L’avènement récent des techniques de séquençage nouvelle génération permettant de séquencer l’ensemble de la partie codante de tous les gènes voire de tous le génome a permis la découverte d’un nombre croissant de gènes responsables d’IOP avec une forte hétérogénéité génétique (Huhtaniemi et al., 2018). Remarquablement, la majorité des gènes ont été identifiés dans des familles consanguines. On compte à ce jour plus de 80 gènes.

Mécanismes génétiques des IOP :

Ces gènes responsables d’IOP sont impliqués dans trois mécanismes principaux, permettant de classer ces patientes en trois groupes:

1) Etablissement de la réserve ovarienne: principale famille comprenant les gènes de méiose et de réparation de l’ADN dont une mutation entraine dans la quasi-totalité des cas une altération majeure de la réserve ovarienne (RO) et de la qualité ovocytaire (Martin et al., 2018; Veitia, 2020).

2) Maturation folliculaire: établissement d’une RO puis blocage de la croissance folliculaire et maturation ovocytaire.

3) Atrésie folliculaire, avec épuisement rapide de la RO.

Qu’apporte la PMA pour les IOP ? 

Pour la mise en place des techniques de FIV, l’Algérie a été le premier pays africain à réussir cette performance. En effet, les premières FIV en Algérie ont été réalisées au CHU d’Hussein Dey –Alger-  par le    Pr. Laliam et le Dr. Ftouki, au début des années 90, avec neuf naissances enregistrées par FIV.

Par la suite, cette technique a été mise en place également dans la clinique Al Farabi, Annaba au début des années 2000. Le premier centre privé de PMA a vu le jour au début de l’année 1999 et le 27 septembre 2000 est né Abdelkader le premier bébé ICSI en Algérie à la clinique Al Farabi par les Drs Dr. Aissaoui et Amari. Actuellement l’Algérie compte près de 20 centres de PMA et la demande pour les techniques de FIV ne cesse d’augmenter.

A côté de ces performances thérapeutiques notables permettant de proposer les techniques de FIV/ICSI aux couples infertiles en Algérie, le bilan étiologique des patientes prises en charge dans nos centres de PMA notamment celles présentant une IOP et une DOR se limite souvent à la réalisation d’un caryotype standard. La forte augmentation de la demande de prise en charge nous incite donc à proposer un diagnostic étiologique le plus complet possible et ainsi poser la bonne indication d’une FIV.

En effet, les conséquences peuvent être dramatiques : non prise en charge en FIV, échec successive de FIV, deuil du projet parental, les patientes se retrouvent dans le désarroi entre le manque d’informations et l’absence de vrai diagnostic, praticiens et patients se retrouvent démunis face à ce diagnostic le plus souvent incomplet.

De plus, La prévalence élevée de la consanguinité dans les pays du Maghreb nous fait suspecter qu’une proportion importante de patiente prise en charge dans nos centres est liée à des causes génétiques. L’étude génétique est donc essentielle pour identifier la cause de l’IOP, permettre une prise en charge personnalisée et un conseil génétique adapté et dans certain cas préciser le pronostic de fertilité en fonction de l’anomalie génétique identifiée.

Si vous présenter une infertilité inexpliquée après le bilan réalisé par votre médecin, vous pouvez prendre contact avec le Dr Manel NEZZAL pour pouvoir rechercher la cause de cette affection et bénéficier d’un bilan génétique détaillé après une consultation d’information dédiée.

Ceci permettra une prise en charge et un conseil adaptés à votre situation personnelle.

email : nezzal.manel@hotmail.fr

Adresse : CENTRE DE PMA Clinique AL FARABI, 23 rue Ahcéne chaouch, orangerie. Annaba

Téléphone : 00213 6 60 37 35 19

Référence

Stérilité féminine due à un facteur endocrino-ovarien

FIVinFERTILITE

Médecin passionnée par la fertilité et la médecine de la reproduction, j’accompagne les couples avec une approche alliant expertise scientifique, écoute et humanité. Forte de plus de 16 ans d’expérience et d’une formation en biologie et médecine de la reproduction à Paris, je mets mon savoir au service d’un accompagnement personnalisé et bienveillant. Mon ambition : informer, rassurer et guider chaque couple avec confiance et douceur dans son parcours.
Sur les réseaux depuis 2013